门诊病历书写是医疗工作中极为重要的一环，它要求详细、准确且条理清晰。每位患者就诊时，首先需在病历上记录基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业以及联系方式等，为后续诊疗过程奠定基础。医生需耐心询问患者主诉，如症状出现的时间、部位、程度等关键信息，并细致观察患者的神色、形态等体征变化。通过这些初步信息的整理与分析，医生能够初步判断病情，为后续制定合理有效的治疗方案提供依据。
门诊病历书写要求 (一)
贡献者回答门诊病历书写：
封面内容要求：
患者基本信息：需包含患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址。特殊信息：药物过敏史等关键信息需明确标注。
初诊病历记录要求：
基本信息：详细记录就诊时间、科别。患者主诉与病史：包括主诉、现病史、既往史。体征与检查结果：记录阳性体征、必要的阴性体征，以及辅助检查结果。诊断与治疗：给出明确的诊断及治疗意见。签名确认：最后由接诊医师签名确认。
复诊病历记录要求：
基本信息：记录就诊时间、科别。患者主诉与病史：简述主诉，详细记录病史。体格检查与检查结果：记录必要的体格检查和辅助检查结果。诊断与治疗：给出复诊后的诊断及治疗处理意见。签名确认：由接诊医师签名确认。
时间要求：
所有记录应在患者就诊时即时完成，确保病历的时效性和准确性。
规范依据：门诊病历的书写需遵循《病历书写基本规范》的相关规定，确保病历的合法性和规范性。
病历书写基本要求6个 (二)
贡献者回答1. 客观性：病历记录应客观反映患者的症状、体征、诊断和治疗等医疗活动。医生在书写病历时应保持中立，避免主观臆断和偏见，确保信息的真实性。
2. 真实性：病历必须真实地呈现患者的病情和医疗过程。医生应严格依据事实，不捏造、不隐瞒、不篡改，以保证病历的真实性。
3. 准确性：病历书写要求医生准确无误地描述患者的病情、体征、诊断和治疗等信息，防止出现错误或遗漏。准确的记录对于正确诊断和治疗至关重要。
4. 及时性：病历书写需要及时记录患者的病情变化和治疗过程，以保持信息的时效性。这有助于医生及时评估治疗效果，为患者提供及时的医疗干预。
5. 完整性：病历应全面涵盖患者的医疗信息，包括病史、家族史、过敏史、体格检查、实验室和影像学检查结果等。完整的病历为医生提供了全面的病情视角，有助于制定个性化的治疗计划。
6. 规范性：病历书写应遵循统一的规范和格式，以确保病历的可读性和标准化。这有助于医生之间的有效沟通和协作，提升医疗服务的质量和效率。
遵守这六个基本要求，医生能够确保病历的质量和价值，同时医疗机构也应通过培训和考核提高医生的病历书写能力，保障患者健康和医疗安全。
病历书写的基本要求不包括（ ）。 (三)
贡献者回答【答案】：E
病历书写的基本要求：①病历编写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过。②病历编写应内容确切，系统完确，条理清楚，重点突出，层次分明，词句精练，标点正确，字迹清楚，不得随意涂改和剪贴。③各项、各次记录要注明记录日期，危、急、重病人的病历还应注明记录时间。记录结束时须签全名并易辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水书写并签全名。④病历摘要必须简练，有概括性与系统性，能确切反映病情的特点，无重要遗漏或差错，可作为初步诊断和鉴别诊断的依据。
病历书写基本要求包括 (四)
贡献者回答法律分析：病历书写应遵循以下基本要求：
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
(7)度量单位必须用法定计量单位。
(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处)应及时重抄。
(9)实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
(10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。
法律依据：《病历书写基本规范》
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病历书写要点6要素 (五)
贡献者回答病历书写的六个基本：
1. 客观性：病历应如实反映病人所患疾病的客观现象，不受个人主观意愿影响。这包括对病人病史的准确记录和对体征的客观描述。
2. 真实性：病历应基于医师对病史的询问和体检结果，真实体现病人的病情陈述和有意义的关键体征。
3. 准确性：医师需从病人提供的众多疾病相关信息中，筛选并准确提炼出与本次诊断相关的病历内容。
4. 及时性：医务人员需在规定时间内完成病历的书写，确保信息的时效性。
5. 完整性：病历应详尽周全地记录病人的病史和体检结果，避免任何资料的缺失。
6. 规范性：病历书写应遵循相关法律法规、部门规章和行业标准，确保书写的规范性。
病历书写的重要性不容忽视，它不仅是医疗活动的全面记录，也是一种关键的法律证据。在当前医患关系紧张的背景下，病历在处理医患纠纷时发挥着至关重要的作用。良好的病历书写能力是培养临床医师批判性思维和提高业务水平的关键途径，同时也是评估医师工作能力的重要标准。
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